La revolución del láser cutáneo
Si tuviésemos que definir la evolución del láser cutáneo en
una sola palabra esta sería, sin lugar a dudas, vertiginosa. Si bien esta es
una disciplina muy joven, sus primeras aplicaciones nos trasladan a los años
sesenta del siglo pasado, no se ha enlentecido su progresión. Cuando ya parecía
que existía una técnica dominada por un amplio sector de los médicos operadores,
ya mismo aparecía otra nueva que obligaba a una nueva inmersión en las aguas de
su investigación. Para resumir sus múltiples aplicaciones debemos conocer que
es lo que hace un láser medico y cuál es el efecto biológico que va a
conseguir, sabiendo que existen láseres que cortan, coagulan, calientan,
remueven, vaporizan, etc.
A groso modo, podemos organizarlos en cuatro grandes grupos
dependiendo de tejido diana (Target), los cuales son principalmente colores. El láser es un sistema físico que adaptado a la medicina va a ser atraído por un Cromóforo
(rojo, negro, marrón, etc.) para ello cada uno tiene una longitud de onda determinada
(expresada en nanómetros nm.) que a su vez presenta una afinidad por estos
colores. Existen dos casos especiales donde no existe un cromóforo como tal,
que son la grasa y el agua, esta ultima presente en todas las células y tejido
extracelular y que son responsables de los efectos térmicos beneficiosos,
necesarios para la estimulación de los tejidos y su correspondiente
regeneración.
Tenemos por tanto láseres que buscan pigmentos rojos y que
se usan para tratar problemas vasculares, visibles por la dilatación de estos
vasos (cuperosis, varices, tumores vasculares) y que tienen longitudes de onda determinadas
(532nm, 585nm, 1064nm) pues presentan una afinidad por el pigmento rojo que
tenemos en la sangre, consiguiendo que el efecto térmico que esta interacción
propone, suponga la solución a estos problemas de dilatación produciendo un
cierre por colapso de los vasos.
Otros buscan erradicar pigmentos de color oscuro que va
desde el marrón al negro y coincide con un pigmento cutáneo (en piel y pelo) la melanina, que tienen otras longitudes de onda (775nm,
810 nm, etc) afines y que son responsables de la erradicación principalmente
del pelo no deseado y algunas discromías benignas como los lentigos solares.
Cuando la afinidad es por el agua, el interés es conseguir
dos efectos, uno es la vaporización de este tejido (ablación) que en el caso de
la piel debe ser en las capas más superficiales, ósea en la epidermis, y que
constituyen el gran grupo de los láseres ablativos ( 2790nm, 10600nm) y que se
utilizan para corregir las imperfecciones de relieve superficiales como
arrugas. El otro gran grupo es los que buscan la estimulación de las capas más
profundas de la piel, ósea la dermis superficial y profunda, los cuales suelen
respetar las capas más superficiales estimulando por calentamiento sin producir
ablación, por eso se llaman No ablativos, muy conocidos son los que actúan a
1550nm, 1540nm, 1440nm, 1320nm, etc. Estos buscan que el calor que depositan en capas
profundas, reviertan por estimulación desde abajo hacia arriba, las
imperfecciones que son visibles en superficie. Estas técnicas se pueden
combinar cuando es necesario.
El últimos grupo es el que produce lisis adipocitaria por calentamiento
de la grasa subcutánea, para conseguir además retracción de la piel y son
utilizados principalmente para remodelación corporal (910nm, 1320 nm, 1064nm, etc.), en este caso
al no existir un cromóforo como tal, el efecto se consigue por el calentamiento
indirecto del tejido adiposo, por lo que no existen longitudes de onda
exclusivos, es lo que se conoce como laserlipolisis.
En la actualidad, casi no existen nuevas longitudes de onda,
pero si nuevas aplicaciones, basados en la experiencia con estos previos, con
algunas modificaciones para conseguir más seguridad y la combinación de estas
técnicas para acelerar los resultados.
Por ejemplo la utilización de los sistemas de Q-switch en el
laser, que consiste en utilizar un láser conocido y conseguir que el tiempo de exposición
(habitualmente en milisegundos) del mismo, se reduzca aun más, aportando
energía elevadas en nanosegundos, incluso en la actualidad en picosegundos,
para minimizar el efecto térmico y producir menos daño en la piel. Esta técnica
se utiliza principalmente en la erradicación de pigmentos exógenos cutáneos,
como son los tatuajes, que debido a su carácter extenso y policromático, muchas
veces necesitan de elementos que generen menos efectos secundarios para evitar
cicatrices. De estos existen de diferentes longitudes de onda (532nm, 775nm,
1064nm).
En el rejuvenecimiento cutáneo, hay que adaptar a las
necesidades individuales y no existe un claro dominador, pero si es
determinante el tiempo de recuperación y es aquí donde se ha conseguido verdaderos
avances. En el pasado los láseres de rejuvenecimiento eran todos ablativos, y
necesitaban de varios días a veces semanas para recuperar la piel tratada,
además presentaban efectos visibles no deseados que perduraban en el tiempo
cuando no algunos problemas irreversibles derivados del excesivo aporte de
energía como cicatrices permanentes. El fraccionamiento de la energía aportada ha
marcado un antes y un después. Hoy no se concibe un láser ablativo sin este
fenómeno, pues aunque mantiene los efectos beneficiosos previos, minimiza los
riesgos de efectos secundarios y permite una recuperación más temprana, gracias
a una entrega en diferentes puntos, los cuales a su vez podemos regular en
intensidad, en tiempo de exposición, e intervalo así como en focalización de
los mismos, esto nos sirve a la hora abordar las diferentes zonas donde se
aplica el láser no es igual tratar unas mejillas que unos parpados, ni una
frente que un cuello. Asimismo en el caso de los no ablativos, nos permite
acelerar la recuperación e incluso aportar más energía que en el pasado,
obteniendo aun más rápido los resultados esperados. Otras tecnologías
diferentes al láser también lo han adaptado como es el caso de la
Radiofrecuencia Fraccionada con excelentes resultados.
En la remodelación corporal existen novedades en el uso de
técnicas no laser como los ultrasonidos y los sistemas de frio para producir
una muerte del adipocito. También han aparecido nuevas longitudes de onda que proponen una remodelación desde el
exterior (no invasivas) aunque, a nuestro entender, aún están por demostrar sus
efectos a largo plazo, como el mantenimiento de
lo conseguido, por lo que se supone que la lisis adipocitaria aun está
en discusión aunque el carácter no quirúrgico de los mismos lo hace atractivo
pues la recuperación es inmediata. Mención aparte tiene la criolipolisis, uso
del frio para favorecer la muerte celular, aunque es una técnica sencilla,
necesita de mucho tiempo para ver sus efectos definitivos. Si hay avances en el
uso del láser en otras aplicaciones como la hiperhidrosis axilar o la
celulitis, con resultados muy esperanzadores.
Otra gran novedad es la aplicación transepidermica de
sustancias y medicamentos aprovechando los láseres fraccionados y los canales
que dejan en la piel, que abre un campo apasionante pues permiten depositar
sustancias regeneradoras donde antes era ciencia ficción, en concentraciones
adecuadas y sin alterar la estructura anatómica cutánea. Esto propone una
solución al gran dilema de donde y cuanto en el abordaje de la regeneración
dérmica. Sus aplicaciones son diversas, desde el rejuvenecimiento, la mejora de
cicatrices, estrías, etc.
El futuro pasa por la combinación de diferentes técnicas láser,
individualizando cada caso, para conseguir mejores resultados sin descartar el
uso de técnicas de medicina regenerativa como la denervación selectiva,
rellenos con sustancias autólogas (grasa) y exógenos (acido hialurónico),
estimulación mesodérmica (plasma rico en plaquetas, homeopatía, vitaminas, etc.),
cuando estas sean necesarias como complemento a la utilización de un sistema
físico como el laser.
Se están trabajando en nuevas longitudes de onda y en
sistemas más rápidos de modo experimental, por ejemplo es una realidad el uso
de sistemas de q switched en picosegundos, pero están aun en boxes los de
fentasegundos, también en nuevas
aplicaciones como el láser para tratar la incontinencia urinaria incipiente,
como grandes avances que llaman a las puertas con insistencia.
Dr. Cesar Arroyo Romo
Unidad Láser y Medicina Estética
Hospital Universitario Madrid
Monteprincipe-Torrelodones-Sanchinarro
